سنگ کلیه و سنگ شکنی برون اندامی
سنگ کلیه و دلایل ایجاد آن
حدود 5 درصد از زنان و 10 درصد از مردان حداقل یکبار در طول زندگی خود به سنگ کلیه دچار میشوند. سنگهای کلیه معمولا در افراد در حدود سنی 20 تا 45 سال و بعضی اوقات در کودکان اتفاق میافتد ولی نرخ ابتلا به این بیماری با گذر از 50 سال کاهش مییابد. سنگ کلیه در بین افراد ساکن در مناطق گرم و خشک و همچنین در نژاد قفقازی (بیش از نژاد آفریقایی) دیده میشود.
هنگامی که غلظت ناخالصیها در ادرار بیش از حد معمول میشود، ممکن است کریستالهای کوچکی ایجاد و سپس تبدیل به سنگ شود. سنگهای کلسیم اکسالات بیشتر شایع هستند و معمولا ناشی از مصرف کم و ناکافی مایعات است. سایر انواع سنگها عبارتند از کلسیم فسفات، استروویت، اوریک اسید و سنگهای سیستین (Cystine Stones).
شایعترین دلیل ایجاد سنگ کلیه دیهیدراسیون و تغذیه نادرست است. مصرف برخی داروها مانند انتی اسیدها و مکملهای پروتئینی نیز بعنوان عامل ایجاد سنگ معرفی شده اند. سنگهای سیستین نیز ارثی هستند و بطور نادر در کودکان نیز مشاهده شده اند.
علایم سنگ کلیه
سنگهای کلیه هنگام تشکیل شدن معمولا نامرئی هستند. با حرکت سنگ به سمت مجاری ادراری علایم زیر آشکار میشود:
- ● قلنج کلیه
- ● ادرار مکرر، کند و همراه با سوزش
- ● خون در ادرار
- ● تب، حالت تهوع و استفراغ
- ● درد متناوب و بسیار شدید از پهلو به سمت کشاله ران و مناطق تناسلی
- ● تعریق
- ● فوریت ادرار
روشهای درمان سنگ کلیه:
ESWL: سنگ شکنی برون اندامی با اعمال shockwave که یک روش غیرتهاجمی برای ایجاد ترک در سنگ و درنهایت خرد کردن آن است. شنهای موجود در بدن پس از خرد شدن سنگ از طریق سیستم دفع طبیعی از بدن خارج میشوند.
جراحی باز: با ابداع روش ESWL به ندرت برای کلیه نیاز به جراحی باز پیدا میکنیم. با این حال شرایطی هستد که ناچار جراحی باز به عنوان بهترین انتخاب درنظر گرفته میشوند. این شرایط عبارتند از:
شکست روشهای غیرتهاجمی بعلت سایز، مواد تشکیل دهنده یا موقعیت سنگ
ناهنجاریهای آناتومیک مجاری ادراری
روشهای کمتر تهاجمی: برای برداشتن سنگهای بخش پایینی حالب از یوتروسکوپی استفاده میشود. برای این کار یک یورتروسکوپ در مجاری خروجی حالب قرار میگیرد تا دسترسی به سنگ امکانپذیر شود. به محض تعیین موقعیت، سنگ توسط یک سبد مخصوص یا سنگشکن لیزری برداشته میشود. در روش لیزر هلمیوم خونریزی و جابه جایی سنگ هنگام درمان نسبت به سایر روشهای اندوسکوپیک کمتر است.
نفرولیتوتومی از راه پوست(PCNL): این روش بیشتر برای سنگهایی با سایز بزرگتر از 2 سانتیمتر و سنگهای سخت استفاده میشود. برای این کار به بیهوشی عمومی نیاز داریم. یک برش کوچک در کمر بیمار ایجاد شده و یک نفروسکوپ مستقیم از داخل کلیه عبور میکند. سپس با استفاده از یکی از روشهای اولتراسونیک، الکتروهیدرولیک یا لیزر سنگ خرد میشود.
روشهای دارویی و بدون نیاز به جراحی: این روشها برای سنگهای کوچک با قطر کمتر از 5 میلیمتر استفاده میشوند. برای درمان از رژیم، هیدراسیون، دارو و ترکیبی از اینها استفاده میکنند. میزان موفقیت دارو بسته ساختار سنگ متفاوت است.
سنگ شکنی لیزری: در دسته روشهای تهاجمی قرار میگیرد و نیاز به جراحی باز و بیهوشی عمومی دارد. این روش معمولا برای شکستن سنگهای خیلی بزرگ یا غیرقابل دسترس استفاده میشوند. پس از یافتن موقعیت سنگ از انرژی لیزر (معمولا هلمیوم) برای شکستن سنگ استفاده میشود.
ESWL پروسه سنگ شکنی با استفاده از shockwave
برای شکستن سنگ در کلیه، حالب یا مجاری ادراری، ابتدا shockwave توسط دستگاه تولید و سپس روی نقطه خاصی از بدن بیمار متمرکز میشود. به دلیل تفاوت چگالی بسیار کم در بافت نرم، این shockwave با کمترین اتلاف انرژی (درنتیجه کمترین آسیب به بافت بدن) در بدن منتشر میشود. در سطح تماس مایع بین بافتی و سنگ به علت اختلاف زیاد چگالی و تمرکز تعداد زیادی shockwave در یک منطقه کوچک در بدن، انرژی زیادی آزاد میشود. این انرژی میتواند بر ساختار فشرده سنگ غلبه کند و آنرا به بخشهای کوچکتر تقسیم کند. تکرار این فرآیند منجر به شکستن سنگ به بخشهای بسیار کوچکتر (کمتر از 1 میلیمتر) میشود که بدن قادر به دفع آنها بدون ایجاد درد میشود. برای این منظور ابتدا باید موقعیت سنگ به دقت تعیین شود و سپس shockwaveهای ایجاد شده روی محل قرارگیری آن متمرکز شود.
بخشهای اصلی تشکیل دهنده یک سیستم سنگ شکن
تمام دستگاه های سنگ شکنی از 4 بخش اصلی تشکیل شدهاند:
- ● یک بخش مولد shockwave
- ● یک سیستم متمرکز کننده
- ● مکانیزم کوپلینگ
- ● واحد تصویربرداری و لوکالیزیشن
سنگشکنی
برای شکستن سنگ معمولا از موجهای کششی و برشی موضعی که توسط shockwaveهای متمرکز شده بر روی سنگ ایجاد میشوند، استفاده میشود. برای خرد کردن سنگ از روش کاویتاسیون نیز استفاده میشود. از هم پاشیدگی سریع حبابهای کاویتاسیون در سطح سنگ یا در محل ترک خوردگی روی آن تولید shockwave می کند که ترکهای در ابعاد میکرو بر روی سنگ ایجاد میکند.
انرژی موثر برای فروپاشی
میزان شکستگی که در سنگ ایجاد میشود با انرژی که به ناحیه کانونی وارد میشود مرتبط است. انرژی موثر در فروپاشی سنگ بصورت انرژی منتقل شده به ناحیهای با قطر 12 میلیمتر در صفحه کانونی تعریف میشود. با اطمینان از هدفگیری دقیق دستگاه بر روی سنگ، میتوان مطمئن بود که بیشتر انرژی موثر برای شکستن سنگ مصرف شده است و بخش کوچکی از انرژی به سنگ برخورد نکرده است و در بافت اطراف سنگ جذب شده است. دوز انرژی بصورت ضرب تعداد shockwaveها در انرژی موثر تعریف میشود. دوز انرژی اعمال شده میزان موفقیت درمان را با درنظر گرفتن شکستن سنگ و عوارض جانبی آن مشخص میکند. بنابراین با تنظیم دقیق تعداد پالسهای انرژی با توجه به انرژی موثر shockwave میزان موفقیت درمان در حالات مختلف تغییر نخواهد کرد. دوز انرژی برای سنگهای کلیه در محدوده 100 تا 200 ژول در هر جلسه درمانی درنظر گرفته میشود.
فرکانس تکرار پالس
حبابهای کاویتاسیون در مسیر shockwaveها باعث تضعیف این موجها میشود و کارایی سنگ شکنی را کم میکنند. براساس تحقیقاتی که به صورت in Vitro انجام شده است افزایش فرکانس تکرار پالس منجر به افزایش حبابهای کاویتاسیون میشود در نتیجه برای ثابت نگه داشتن اثربخشی این روش درمانی باید فرکانس تکرار پالس تا جایی که ممکن است پایین انتخاب شود.
موارد منع استفاده از ESWL:
- ● بارداری
- ● انعقاد غیرعادی با نشانه پروترومبین غیرعادی (PT)، ترومبوپلاستین نسبی (PTT)، خونریزی یا بیمارانی که ضد انعقاد مصرف میکنند.
- ● وجود کیست، آنوریزم شریانی، مهره های ستون فقرات یا مناطق وسیع استخوانی ، کلسیفیکاسیون شریانی یا همانجیوما در مسیر shockwave.
- ● مسدود شدن مجاری ادراری در منطقهای پایینتر از محل سنگ.
- ● ناهنجاریهای آناتومیک که مانع موقعیت دهی صحیح میشود.
- ● سنگی که نتوان بطور دقیق آنرا با استفاده از سیستمهای تصویربرداری متصل به سنگشکن موقعیت یابی کرد.
پروتکلهای پس از جراحی و عوارض جانبی
بیشتر بیماران عوارض ناراحتی بارزی پس از درمان ESWLاحساس نمیکنند. عوارض جانبی که بطور معمول ایجاد میشوند عبارتند از:
● احساس ناراحتی جزئی در ناحیه شکمی
● کبودی و قرمزی در محل درمان
● خون در ادرار
● بیماران معمولا بعد از 24 ساعت به زندگی معمولی بازمیگردند.
با اینکه هنوز به صورت علمی اثبات نشده است ولی ایجاد عوارض در صورت داشتن هر یک از حالات مصرف دار، سن بالا، فشار خون بالا، مشکلات مربوط به نرخ ضربان قلب، دیابت و چاقی بیشتر میشود.
این خطر برای رگهای ظریف در پارانشیم کلیه بیشتر است و shockwave های قوی ممکن است باعث ایجاد هماتومای شدید در بیمار شود خصوصا اگر بیمار ترکیبی از شرایط گفته شده را داشته باشد. مواردی از هماتومای خیف در 1 تا 3 درصد بیماران پس از ESWLمشاهده میشود که با اولتراسوند تاکید شده و با دقت درمان میشوند.
