سنگ کلیه و سنگ شکنی برون اندامی

سنگ کلیه و دلایل ایجاد آن

حدود 5 درصد از زنان و 10 درصد از مردان حداقل یکبار در طول زندگی خود به سنگ کلیه دچار می­شوند. سنگ­های کلیه معمولا در افراد در حدود سنی 20 تا 45 سال و بعضی اوقات در کودکان اتفاق می­افتد ولی نرخ ابتلا به این بیماری با گذر از 50 سال کاهش می­یابد. سنگ کلیه در بین افراد ساکن در مناطق گرم و خشک و هم­چنین در نژاد قفقازی (بیش از نژاد آفریقایی) دیده می­شود.

هنگامی که غلظت ناخالصی­ها در ادرار بیش از حد معمول می­شود، ممکن است کریستال­های کوچکی ایجاد و سپس تبدیل به سنگ شود. سنگ­های کلسیم اکسالات بیشتر شایع هستند و معمولا ناشی از مصرف کم و ناکافی مایعات است. سایر انواع سنگ­ها عبارتند از کلسیم فسفات، استروویت، اوریک اسید و سنگ­های سیستین (Cystine Stones).

شایع­ترین دلیل ایجاد سنگ کلیه دیهیدراسیون و تغذیه نادرست است. مصرف برخی داروها مانند انتی­ اسیدها و مکمل­های پروتئینی نیز بعنوان عامل ایجاد سنگ معرفی شده­ اند. سنگ­های سیستین نیز ارثی هستند و بطور نادر در کودکان نیز مشاهده شده­ اند.

علایم سنگ کلیه

سنگ­های کلیه هنگام تشکیل شدن معمولا نامرئی هستند. با حرکت سنگ به سمت مجاری ادراری علایم زیر آشکار می­شود:

  • ● قلنج کلیه
  • ● ادرار مکرر، کند و همراه با سوزش
  • ● خون در ادرار
  • ● تب، حالت تهوع و استفراغ
  • ● درد متناوب و بسیار شدید از پهلو به سمت کشاله ران و مناطق تناسلی
  • ● تعریق
  • ● فوریت ادرار

روش­های درمان سنگ کلیه:

ESWL: سنگ­ شکنی برون اندامی با اعمال shockwave که یک روش غیرتهاجمی برای ایجاد ترک در سنگ و درنهایت خرد کردن آن است. شن­های موجود در بدن پس از خرد شدن سنگ از طریق سیستم دفع طبیعی از بدن خارج می­شوند.

      جراحی باز: با ابداع روش ESWL به ندرت برای کلیه نیاز به جراحی باز پیدا می­کنیم. با این حال شرایطی هستد که ناچار جراحی باز به عنوان بهترین انتخاب درنظر گرفته می­شوند. این شرایط عبارتند از:

                         شکست روش­های غیرتهاجمی بعلت سایز، مواد تشکیل دهنده یا موقعیت سنگ

ناهنجاری­های آناتومیک مجاری ادراری

روش­های کمتر تهاجمی: برای برداشتن سنگ­های بخش پایینی حالب از یوتروسکوپی استفاده می­شود. برای این کار یک یورتروسکوپ در مجاری خروجی حالب قرار می­گیرد تا دسترسی به سنگ امکان­پذیر شود. به محض تعیین موقعیت، سنگ توسط یک سبد مخصوص یا سنگ­شکن لیزری برداشته می­شود. در روش لیزر هلمیوم خونریزی و جابه ­جایی سنگ هنگام درمان نسبت به سایر روش­های اندوسکوپیک کمتر است.

نفرولیتوتومی از راه پوست(PCNL): این روش بیشتر برای سنگ­هایی با سایز بزرگتر از 2 سانتی­متر و سنگ­های سخت استفاده می­شود. برای این کار به بیهوشی عمومی نیاز داریم. یک برش کوچک در کمر بیمار ایجاد شده و یک نفروسکوپ مستقیم از داخل کلیه عبور می­کند. سپس با استفاده از یکی از روش­های اولتراسونیک، الکتروهیدرولیک یا لیزر سنگ خرد می­شود.

روش­های دارویی و بدون نیاز به جراحی: این روش­ها برای سنگ­های کوچک با قطر کمتر از 5 میلی­متر استفاده می­شوند. برای درمان از رژیم، هیدراسیون، دارو و ترکیبی از اینها استفاده می­کنند. میزان موفقیت دارو بسته ساختار سنگ متفاوت است.

سنگ ­شکنی لیزری: در دسته روش­های تهاجمی قرار می­گیرد و نیاز به جراحی باز و بیهوشی عمومی دارد. این روش معمولا برای شکستن سنگ­های خیلی بزرگ یا غیرقابل دسترس استفاده می­شوند. پس از یافتن موقعیت سنگ از انرژی لیزر (معمولا هلمیوم) برای شکستن سنگ استفاده می­شود.

ESWL پروسه سنگ­ شکنی با استفاده از shockwave

برای شکستن سنگ در کلیه، حالب یا مجاری ادراری، ابتدا shockwave توسط دستگاه تولید و سپس روی نقطه خاصی از بدن بیمار متمرکز می­شود. به دلیل تفاوت چگالی بسیار کم در بافت نرم، این shockwave با کمترین اتلاف انرژی (درنتیجه کمترین آسیب به بافت بدن) در بدن منتشر می­شود. در سطح تماس مایع بین بافتی و سنگ به علت اختلاف زیاد چگالی و تمرکز تعداد زیادی shockwave در یک منطقه کوچک در بدن، انرژی زیادی آزاد می­شود. این انرژی می­تواند بر ساختار فشرده سنگ غلبه کند و آنرا به بخش­های کوچکتر تقسیم کند. تکرار این فرآیند منجر به شکستن سنگ به بخش­های بسیار کوچکتر (کمتر از 1 میلی­متر) می­شود که بدن قادر به دفع آن­ها بدون ایجاد درد می­شود. برای این منظور ابتدا باید موقعیت سنگ به دقت تعیین شود و سپس shockwaveهای ایجاد شده روی محل قرارگیری آن متمرکز شود.

بخش­های اصلی تشکیل­ دهنده یک سیستم سنگ­ شکن

تمام دستگاه­ های سنگ­ شکنی از 4 بخش اصلی تشکیل شده­اند:

  • ● یک بخش مولد shockwave
  • ● یک سیستم متمرکز کننده
  • ● مکانیزم کوپلینگ
  • ● واحد تصویربرداری و لوکالیزیشن

سنگ­شکنی

برای شکستن سنگ معمولا از موج­های کششی و برشی موضعی که توسط shockwaveهای متمرکز شده بر روی سنگ ایجاد می­شوند، استفاده می­شود. برای خرد کردن سنگ از روش کاویتاسیون نیز استفاده می­شود. از هم پاشیدگی سریع حباب­های کاویتاسیون در سطح سنگ یا در محل ترک خوردگی روی آن تولید shockwave  می­ کند که ترک­های در ابعاد میکرو بر روی سنگ ایجاد می­کند.

انرژی موثر برای فروپاشی

میزان شکستگی که در سنگ ایجاد می­شود با انرژی که به ناحیه کانونی وارد می­شود مرتبط است. انرژی موثر در فروپاشی سنگ بصورت انرژی منتقل شده به ناحیه­ای با قطر 12 میلی­متر در صفحه کانونی تعریف می­شود. با اطمینان از هدف­گیری دقیق دستگاه بر روی سنگ، می­توان مطمئن بود که بیشتر انرژی موثر برای شکستن سنگ مصرف شده است و بخش کوچکی از انرژی به سنگ برخورد نکرده است و در بافت اطراف سنگ جذب شده است. دوز انرژی بصورت ضرب تعداد shockwaveها در انرژی موثر تعریف می­شود. دوز انرژی اعمال شده میزان موفقیت درمان را با درنظر گرفتن شکستن سنگ و عوارض جانبی آن مشخص می­کند. بنابراین با تنظیم دقیق تعداد پالس­های انرژی با توجه به انرژی موثر shockwave میزان موفقیت درمان در حالات مختلف تغییر نخواهد کرد. دوز انرژی برای سنگهای کلیه در محدوده 100 تا 200 ژول در هر جلسه درمانی درنظر گرفته می­شود.

فرکانس تکرار پالس

حباب­های کاویتاسیون در مسیر shockwaveها  باعث تضعیف این موج­ها می­شود و کارایی سنگ­ شکنی را کم می­کنند. براساس تحقیقاتی که به صورت in Vitro انجام شده است افزایش فرکانس تکرار پالس منجر به افزایش حباب­های کاویتاسیون می­شود در نتیجه برای ثابت نگه داشتن اثربخشی این روش درمانی باید فرکانس تکرار پالس تا جایی که ممکن است پایین انتخاب شود.

 موارد منع استفاده از ESWL:

  • ● بارداری
  • ● انعقاد غیرعادی با نشانه پروترومبین غیرعادی (PT)، ترومبوپلاستین نسبی (PTT)، خونریزی یا بیمارانی که ضد انعقاد مصرف می­کنند.
  • ● وجود کیست، آنوریزم شریانی، مهره­ های ستون فقرات یا مناطق وسیع استخوانی ، کلسیفیکاسیون شریانی یا همانجیوما در مسیر shockwave.
  • ● مسدود شدن مجاری ادراری در منطقه­ای پایین­تر از محل سنگ.
  • ● ناهنجاری­های آناتومیک که مانع موقعیت­ دهی صحیح می­شود.
  • ● سنگی که نتوان بطور دقیق آن­را با استفاده از سیستم­های تصویربرداری متصل به سنگ­شکن موقعیت­ یابی کرد.

پروتکل­های پس از جراحی و عوارض جانبی

بیشتر بیماران عوارض ناراحتی بارزی پس از درمان  ESWLاحساس نمی­کنند. عوارض جانبی که بطور معمول ایجاد می­شوند عبارتند از:

● احساس ناراحتی جزئی در ناحیه شکمی

● کبودی و قرمزی در محل درمان

● خون در ادرار

● بیماران معمولا بعد از 24 ساعت به زندگی معمولی بازمی­گردند.

با اینکه هنوز به صورت علمی اثبات نشده است ولی ایجاد عوارض در صورت داشتن هر یک از حالات مصرف دار، سن بالا، فشار خون بالا، مشکلات مربوط به نرخ ضربان قلب، دیابت و چاقی بیشتر می­شود.

این خطر برای رگ­های ظریف در پارانشیم کلیه بیشتر است و shockwave های قوی ممکن است باعث ایجاد هماتومای شدید در بیمار شود خصوصا اگر بیمار ترکیبی از شرایط گفته شده را داشته باشد. مواردی از هماتومای خیف در 1 تا 3 درصد بیماران پس از  ESWLمشاهده می­شود که با اولتراسوند تاکید شده و با دقت درمان می­شوند.